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未系安全绳坠落受伤,保险公司能否免赔?法院:未尽提示和说明义务,保险免责条款不生效

发布:admin 来源:通州区人民法院 关注度:503

本报南通84日电  钱某在高空作业时不慎坠落受伤,保险公司以钱某未系安全绳作业属于免赔情形为由拒绝赔付。今天,江苏省南通市中级人民法院对这起意外伤害保险合同纠纷案作出维持一审的终审判决,被告保险公司对免责条款未向投保人尽到提示和明确说明义务,该免责条款不产生法律效力,判决保险公司赔偿钱某保险金。共计235280元。

2014930日,钱某所在公司向南通某保险公司为包括原告钱某在内的83名员工在被告保险公司投保了团体意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗、住院津贴保险。保险期限自2014102日起至2015101日止。其中,特别约定清单5条载明:被保险人从事高空作业时,必须按照相关行业安全管理规定(包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备)开展作业活动,否则保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。但该特别约定清单上只加盖了被告保险公司承保专用章,未有投保公司盖章和被投保人的签字。

2015715日,钱某在其公司承建的苏州某项目中从事钢结构制作作业时,不慎从脚手板上摔下,致使受伤,后被送往医院治疗。2016年初,钱某先后被南通市人力资源和社会保障局认定为构成工伤,被南通市劳动能力鉴定委员会鉴定构成八级伤残。

201610月,保险公司对钱某发生的意外伤害事故的经过进行调查,钱某陈述,其从脚手架坠落的高度大概5米左右,头戴安全帽,脚穿安全鞋,但未系安全绳。后钱某向保险公司提出理赔申请时,保险公司以钱某未按照行业安全管理规定,即未系安全绳开展作业活动,属于特别约定清单5条规定的免赔情形为由,拒绝赔付。

多次索赔无果,钱某遂向南通市通州区人民法院提起诉讼,要求保险公司根据保险合同约定,赔付其意外伤害主险保险金18万元、医疗保险金5万元、住院津贴保险金5280元,合计235280元。

法庭上,钱某辩称,对该特别约定内容并不知晓,该条款不生效;保险公司则辩称,原告作为从事钢结构作业人员,对保险合同特别约定清单中的有关安全作业规定理应知晓,该特别约定中的免责情形依法产生效力。

通州法院审理认为,案涉特别约定清单中的文字并未进行加粗加黑,与保险条款其他内容的文字大小、颜色并无差异,可认定被告保险公司对免责条款未履行提示义务;而保险单的特别约定栏处及特别约定清单上未有投保公司签字或盖章,可认定被告保险公司对免责条款未履行明确说明义务,故该条款不产生法律效力。

根据保险合同约定,钱某发生人身意外伤害事故属于被告保险公司承保的范围,在保险期内发生保险事故所致损失,被告保险公司应当按照保险合同载明的赔偿标准承担保险责任。因被告保险公司对钱某计算的主险及附加险的保险金额计235280元不持异议,遂判决保险公司按此数额向钱某进行赔偿。

保险公司不服,认为高空作业不采取安全措施的危害性为社会公众所知,无需进一步明确,向二审法院提起上诉。南通中院经审理维持原判。

(顾建兵    慧) 

法官说法

该案二审承办法官刘琰介绍说,《中华人民共和国保险法》第十七条规定:订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。保险合同中免责条款是典型的格式条款,根据上述规定,保险人采用其提供的格式条款订立保险合同时,应当承担交付格式条款、说明合同内容、提示投保人注意格式条款中免除保险人责任的条款、向投保人明确说明免责条款等四项缔约义务。

刘琰介绍说,本案中,特别约定清单属于典型的免责条款,未有投保公司盖章或被投保人本人签名确认,且被告亦无证据证明其就该免责条款的概念、内容及法律后果向投保人进行了明确说明,故该条款不产生法律效力。

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